대표번호 1588.7542


연세프라임병원에서 제증명서 발급을 이용하실 때,
아래의 안내사항을 참고해주시기 바랍니다. 

발급신청


서류발급을 원하시는 분은 원무과에 신청하십시오.
신청하신 서류는 주치의가 작성을 하며, 원무과에서 수납 후 발급을 해드리고 있습니다. 의료법 시행규칙 제 13조의 2에 의거 서류 발급은 본인(신분증지참)에게만 이루어지며, 대리인이 오실 경우 아래와 같은 양식을 지참하셔야 합니다.


의무기록이란? 


환자의 질병에 관한 사항(가족이력, 과거질병이력, 수술처치 이력 등 포함)과 병원이 치료를 위해 시행한 모든 사항이 기록된 문서를  의무기록이라 합니다. 의무기록에는 환자 개인의 입장에서 남에게 알리고 싶지 않은 매우 민감한 정보가 포함되어 있을 수 있습니다.  따라서 개인의 의무기록은 보호되어야 할 개인정보 중 최상의 정보입니다.


사본 발급 시 필요한 서류?

  의료법 제21조, 시행규칙 제12조의 2에 근거, 다음과 같은 서류를 준비하셔야 합니다. (미지참 시 사본발급불가)  



01

신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.

02

친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.

03

동의서 및 위임장의 자필 서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음. 반드시 서명이어야 함)

04

동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.





신청자 연령
시행규칙 제13조 2항 규정의 의한 구비 서류
환자
환자본인(신청자:본인)

환자본인의 사진이 있는 신분증(만14~17세는 학생증으로 대체)


법정 대리인
미성년자(만14세미만)

환자 법정대리인 신분증
가족관계증명서 또는 주민등록등본(법적대리인 확인서류)


법정 대리인
미성년자(만14세~17세)
신청자 신분증
가족관계 증명서 또는 주민등록등본(친족관계 확인 서류)
환자 신분증의 사본(주민등록증 대신 학생증 대체 가능)
법정 대리인
만17세이상
신청자 신분증
가족관계 증명서 또는 주민등록등본(친족관계 확인 서류)
환자가 자필서명한 동의서
환자 본인의 신분증
대리인
미성년자(만14세미만)
신청자 신분증
법정대리인이 자필서명한 동의서
법정대리인이 신청자에게 작성한 위임장
가족관계 증명서, 주민등록등본(법정대리인의 친족관계 확인서류)
 법정대리인의 신분증
대리인
미성년자(만14세~17세)
신청자 신분증
환자가 자필서명한 동의서
환자가 자필서명한 위임장
환자의 신분증 사본(주민등록증 대신 학생증 대체 가능)
대리인
만17세이상
사본발급 요청자의 신분증
환자가 자필서명한 동의서
환자가 자필서명한 위임장
 환자의 신분증 사본
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
(환자의 친족만 가능)
구비 서류
비고
환자 사망, 의식 불명 또는 중증질환,
부상, 행방불명, 의사무능력자

신청인 신분증, 가족관계증명서, 주민등록표, 등본 및 친족관계임을 확인할 수 있는 서류, 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등), 의식불명/중증 질환/부상 등으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서, 행방불명 확인서류, 의사무능력자 확인 진단서


환자 친족만 가능하며,
친족이 복위임할 수 없음
(형제, 자매, 보험회사 등 수령 불가)

의무기록 사본발급 절차 
STEP 01
원무과 제증명 창구 접수

신분증 및 제증명신청서 제출


STEP 02
진료과 접수

각종 진단서, 소견서, 진료의뢰서 등은 담당의사 면담 필요



STEP 03
원무과

제증명 창구에서 서류 발급 및 수납(입원환자는 퇴원 계산 시 수령)


전화문의
1588-7542
수술상담 010-9705-7582

진료시간

일 : 오전9시 ~ 오후 6시

토요일 : 오전9시 ~ 오후 1시

일요일 / 공휴일 휴진


전화문의

1588-7542

수술상담 010-9705-7582


진료시간

일 : 오전9시 ~ 오후 6시

토요일 : 오전9시 ~ 오후 1시

일요일 / 공휴일 휴진